法律援助申请表
编号：潜援审字[ ]第 号
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说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在□内打√。
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申请人基本情况
申请人： 性别： 出生日期： 民族：
法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地：
工作单位： 联系电话：
住宅地址： 邮政编码：
文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上
身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病
人群类别：（可重复交叉）
□ 残疾人 □ 老年人（60岁以上） □ 未成年人 □ 妇女 □ 优抚对象
□ 农材五保户 □ 低保户 □农民工 □ 失业人员 □ 少数民族 □ 军人军属
□ 盲聋哑 □ 可能被判决死刑的 □ 其他（请注明）
申请法律援助事项的类别：
□ 刑事案件
□ 请求国家赔 □请求给予最低保障待遇或社会保险待遇
□ 请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费
□ 请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益
□ 其他（省人民政府补充规定的法律援助事项）
申请人在申请事项中的法律地位：
民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人
行政诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人
劳动仲裁：□申请人 □被申请人
非诉讼： □申请人 □被申请人
刑事诉讼：□犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的代理人或其近亲属
□自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人
申请事项法律状态：
□尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼(□一审 □二审 □重审 □审判监督程序) □申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议
申请法律援助方式：
□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理
□民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理 □劳动仲裁代理 □其他
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