法律援助申请人及其家庭经济状况证明   申请人＿＿＿性别＿＿年龄＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿   家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿   申请人及家庭经济状况如下： □职业收入（含离退休金）每月       元 □救济金每月        元   □无收入  □申请人家庭人口：          人 □家庭月平均收入            元 □家庭月基本开支            元     申请人家庭现有价值千元以上的财产状况：总价值：             （元） 财 产 项 目 财 产 价 值（元）                       其家庭成员及经济收入如下（单位：元/月均） 姓   名 年 龄 与 其 关 系 职 业 工作单位或就读学校                                                             申请人家庭月平均收入              元       年度总收入                 元

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申请人家庭每月基本经济开支：（单位：元/月） 基本生活费用合计 申请人供养人经济开支   备  注   其   中 住房（租金、管理费等）   姓  名 年龄 关系 经济开支 日常生活费用             教育费用             医疗费             其他必要开支                        申请人家庭自有房产地址: 产权证书编号：           建筑面积：     平方米         使用状况：□自用    □出租   另需要说明的事项：(是否属于领取最低生活保障金或失业保险的人员、经济困难的优抚对象、社会福利机构中由政府供养的收养人员、因自然灾害或其他不可抗力造成经济困难正在接受国家救济的人员、经济困难的残疾人、孤寡老人、孤儿以及其他因经济困难无力支付法律服务费用的人员)             特此证明。       出证单位（公章） 出证单位联系电话： 年    月    日   备注：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年人的父母。 2、出证单位是指各省、自治区、直辖市的法律援助规范文件中规定的出具经济证明的单位。（《安徽省法律援助条例》规定的出证单位为：乡镇人民政府、街道办事处或发放最低生活保障费的相关单位）。 3、经济济困难标准是指县级人民政府规定的当地最低生活标准。

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